Die Feinde des RCT, kognitive Dissonanzen und das bewusstseinsbestimmende Sein

 

 Die Heiler und ihre Irrtümer

    "All who drink of this remedy recover in a short time,

except those whom it does not help, who all die.

Therefore, it is obvious that it fails only in incurable cases",

    so lautet ein nicht selten (z. B. von Ghaemi, 2009) angeführtes Beispiel einer klinischen Selbstherrlichkeit, welche dem griechischen Arzt Galenos von Pergamo (129 - 216) zugeschrieben wird. Galenos hatte aus seiner Viersäftelehre eine Therapie des Ableitens entwickelt, die durch viele Jahrhunderte vor allem in Form des Aderlassens die Medizin dominiert hat. Die Behandlung, welche unzählige Menschenleben gekostet hat, war weit verbreitet und wurde vereinzelt auch noch im 20. Jahrhundert empfohlen (Bell, 2016).

    Starke Zweifel an der Praxis des Aderlassens hätten spätestens zu Beginn des 19. Jahrhunderts aufkommen müssen, als Hahnemann, der Schöpfer der Homöopathie, bei der russischen Armee seine Methoden testen durfte. Verglichen wurde die Homöopathie (nicht randomisiert) mit dem aktuellen schulmedizinischen Aderlassen und Abführen sowie einer Placebo-Behandlung. Dabei haben sich die besten Ergebnisse in der „Placebo-Gruppe“ ergeben, was zwar zu einem vorübergehenden Verbot der Homöopathie geführt hat, aber zu keinem Abgehen von den als ebenfalls unwirksam erkannten etablierten Methoden (Dean, 2003). Erst durch ein einfaches Auszählen einer größeren Zahl von Behandlungsfällen sei im 19. Jahrhundert das Ende der Galenischen Praktiken eingeleitet worden (Ghaemi, 2009). Vermutlich war dabei aber auch die Entdeckung von nützlicheren Methoden von Bedeutung.

    Natürlich ist Wissenschaft, ebenso wie ärztliches Handeln, immer mit später zu widerlegenden Annahmen und Fehlern verbunden, und so war das Aderlassen in der Entwicklung der Medizin bei weitem nicht die einzige unwirksame und gefährliche Behandlung, die von Experten praktiziert und empfohlen wurde.  Nur exemplarisch kann hier aus einer schier endlosen Liste der Irrtümer und Falschlehren berichtet werden. So wurden etwa von der Antike bis ins 19. Jahrhundert Quecksilber gegen Syphilis und Hundekot-Pulver gegen Augenerkrankungen verschrieben, bis schließlich auch diese durch besser wirksame Behandlungen ersetzt wurden (Baxendale, 2025).

    Auch im 20. und 21. Jahrhundert wurden viele schädliche Verfahren praktiziert. Eine psychiatrisch mithilfe von Barbituraten durchgeführte "Tiefschlaftherapie" endete mit zahlreichen Todesfällen und dem Suizid ihres Erfinders, der die Fakten nicht akzeptieren konnte (Baxendale, 2025). 1974 hat Stjernswärd die Ergebnisse von 5 Studien zusammengefasst, bei denen die chirurgische Entfernung eines frühen Brustkrebses mit der darauf erfolgenden routinemäßigen Strahlentherapie verglichen mit der gleichen chirurgischen Intervention ohne Strahlentherapie. Und damit deutlicher gemacht, als es die Ergebnisse der einzelnen Studien alleine konnten: Bei einem frühen Brustkrebs wird durch die Strahlentherapie nach chirurgischer Behandlung die 5-Jahres-Überlebensrate nicht erhöht, sondern eher vermindert. Eine Erkenntnis, die nur deshalb möglich wurde, weil man in mehreren Studien bereit war, aus Vergleichsgründen auf die empfohlene Strahlentherapie zu verzichten. 

 

    Manchmal waren es sehr gewagte Versuche, welche zur Elimination von unnötigen oder schädlichen Maßnahmen beigetragen haben. Benson & McCallie (1979) berichteten von einer chirurgischen Behandlung der Angina pectoris, bei der versucht wurde, die Koronardurchblutung durch eine Unterbindung einer Mammaarterie zu verbessern. Diese nicht selten tödlich endende Technik hatte in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts begeisterte Vertreter gefunden, von denen beachtliche Erfolgsraten behauptet wurden. Skeptische Chirurgen hatten jedoch viel ungünstigere Ergebnisse. Untersuchungen mit Patienten, denen man während der Operation lediglich oberflächliche Hautschnitte zugefügt hatte, haben schließlich keinerlei Unterschiede zwischen den Effekten solcher Scheinoperationen und jenen der gefährlichen Unterbindung der Mammaarterie ergeben.

    Ein bekanntes Beispiel aus der jüngsten Vergangenheit betrifft die alleine auf Grundlage von theoretischen Annahmen verbreitete Empfehlung, dass Säuglinge auf dem Bauch schlafen sollten. In den USA, Europa und Australien hatte das zehntausende Fälle von plötzlichem Kindstod verursacht, was sich durch eine Nutzung der vorhandenen Evidenz hätte verhindern lassen (nach Gilbert et al., 2005). Und ein besonders krasses Beispiel betrifft eine erfolglose - allerdings nur von Einzelpersonen vertretene - Behandlung von Transgender-Jugendlichen mit medikamentösen Pubertätsblockern (Baxendale, 2025).

    Dass die Irrtümer der Experten aufgeklärt, ihr Aberglaube aufgelöst werden konnte, hatte letztlich immer mit der Hereinnahme zusätzlicher Informationen in die Beurteilung zu tun, zumeist solchen zu anderen Fällen, die unter ähnlichen oder unterschiedlichen Bedingungen beobachtet wurden, also innerhalb einer erweiterten Ereignisstichprobe (Klingler, 1989). Als besonders nützlich hat sich hierbei die randomisierte Vergleichsstudie (randomised controlled trial - RCT) erwiesen, bei der bei einer zufälligen Aufteilung der Untersuchten auf zwei oder mehr Vergleichsbedingungen geprüft wird, welche Beobachtungen bei vergleichbaren, weil nur zufällig aufgeteilten Personen unter unterschiedlichen Bedingungen beziehungsweise Behandlungen gemacht werden können. Die Information darüber, welche Effekte Alternativbehandlungen haben, dürfte aber gar nicht immer von Interesse sein. Von Town et al. (2012) wurden Ergebnisse von randomisierten Vergleichsstudien zusammengefasst, bei denen Personen mit unterschiedlichen Indikationen jeweils einer psychoanalytischen Behandlung und verschiedenen Vergleichsbedingungen unterworfen waren. Für die Vorher-Nachher-Differenzen der psychoanalytischen Behandlungsgruppen wurde eine globale Effektstärke von 1,01 (0,75 bis 1,20, je nach Variable) angegeben und für die weiteren Verbesserungen bis zum Ende eines Katamnese-Zeitraumes eine Effektstärke von 0,18 (30 Studien). Wie die Vergleiche mit den Alternativbehandlungen ausgegangen sind, wurde allerdings verschwiegen, ebenso, dass auch bei Placebos mit relativ hohen Vorher-Nachher-Effektstärken zu rechnen wäre, nach einer Metaanalyse von Motta et al. (2023) zwischen 1,45 bei Erwachsenen und 1,91 für Kinder. Für Baxendale (2025) aber sind die Beispiele fehlerhafter Lehrmeinungen genug, um zur folgenden Schlussfolgerung zu gelangen:

     "It is an uncomfortable fact that expert consensus is frequently wrong in medicine,

sometimes with catastrophic consequences".

 

   Dem kann hier nichts entgegnet werden.

 

 

Der Widerstand der Lehrmeinungen

    Manchmal konnten Vorurteile auch durch eine Fülle widersprechender Fakten nicht aufgelöst werden.

"... it is no easy matter to root out old prejudices

or to overturn opinions which have acquired an establishment...",

     so musste schon Lind (1753) angesichts der nutzlosen Theorien und Methoden zur Behandlung des Skorbut erkennen. Was aber hindert die Heiler/Experten an einem Wechsel zu anderen Perspektiven und besseren Behandlungen? Grundsätzlich könnten dazu beitragen a) motivationale Ursachen, b) die Art der verfügbaren Informationen und c) die Weise, wie diese verarbeitet werden.

     a) Betreffend Motivation besteht der Verdacht, dass Verdienstmöglichkeiten eine Rolle spielen können. Auch Heiler und Heilerinnen benötigen ein Einkommen und seit der Antike waren medizinische und ähnliche Dienstleistungen immer ein recht erfolgreiches Geschäftsmodell. So könnten wirtschaftliche Gründe eine Rolle dabei gespielt haben, dass nach dem vernichtenden Ergebnis für das Aderlassen und die Homöopathie bei den Untersuchungen Hahnemanns in Russland die vom medizinischen Establishment favorisierte schädliche Standardbehandlung des Aderlassens unverändert weiter praktiziert, die aufkommende Konkurrenzmethode der Homöopathie aber verboten wurde (vergleiche Dean, 2003). Allerdings können trotz aller negativer Befunde auch heute noch mit der Homöopathie gute Geschäfte gemacht werden, vermutlich nicht nur, weil dafür ein Markt vorhanden ist, sondern auch, weil das Geschäft von Ärztinnen und Ärzten (Österreichische Gesellschaft für Homöopathische Medizin, 2025) mitgetragen wird.

 

    b) Hinsichtlich der verfügbaren Informationen aus der Praxis ist anzunehmen, dass diese vielleicht nicht so selten in einem scheinbaren Widerspruch zu Studienergebnissen stehen. Manche Erkrankungen zeigen - Placebo-Effekt und Selbstheilungskräften sei's gedankt - auch bei unsinnigen Behandlungen einen günstigen Symptomverlauf, und Ärztin oder Arzt dürfen weiter an den Nutzen ihrer Behandlung glauben. Und oft erfolgt seitens der Behandelten eine selektiv positive Ergebnisbeschreibung, solange sie sich bei Unzufriedenheit nicht kommentarlos verabschieden. Damit wird in der Versorgungspraxis häufig ein geschöntes Feedback geboten, was subjektiv wohl nicht ganz unbefriedigend sein dürfte (vergleiche auch Windeler et al., 2008).

    c) Eine Interpretation eines Fernbleibens von Behandelten als ein Beleg für eine Heilung (Beispiel bei Klingler, 2025c) müsste allerdings weniger als ein Mangel an Information als ein Fehler bei deren Verarbeitung angesehen werden. Einige der zahlreichen möglichen Fehler der klinischen Informationsverarbeitung werden von Bixendale (2025) beschrieben, wobei hier ein "anchoring bias", ein "confirmation bias" und ein "overconfidence bias" angeführt werden sollen. Als kurze Charakterisierung dieser Fehler können beschrieben werden der Verankerungsfehler als die Macht des ersten Eindrucks, der Bestätigungsfehler als die Tendenz, einmal vorgefasste Meinungen bestätigt zu sehen, und der Selbstüberschätzungsfehler als eine Bereitschaft, die eigenen Ansichten, Fähigkeiten und Behandlungsmethoden zu überschätzen. Als ein Beispiel ärztlicher Selbstüberschätzung, das vermutlich auch heute noch Gültigkeit hat, lässt sich anführen, dass Placebo-Effekte sehr viel häufiger der Behandlungspraxis von anderen zugeschrieben werden als der eigenen (Shapiro & Struening, 1974).

    Eine Theorie, die einen Gutteil der Fehler und Verzerrungen bei der Beurteilung von Therapieeffekten erklären kann, wäre noch immer jene der kognitiven Dissonanz von Festinger (1957). Darin wird angenommen, dass jeder Mensch innerhalb seines individuellen Systems der Kognitionen nach einem Gleichgewicht und damit nach Konsonanz strebt. Wird das Gleichgewicht zwischen zwei Kognitionen gestört, etwa durch ein Hinzukommen von neuen Informationen, entsteht eine psychologische Unstimmigkeit, kognitive Dissonanz genannt, die vom Individuum als unangenehm wahrgenommen wird und so ein Verhalten zu ihrer Reduktion beziehungsweise Auflösung motiviert. Besondere Relevanz kommt kognitiven Dissonanzen zu, die Unvereinbarkeiten des eigenen Verhaltens mit spezifischen Kognitionen betreffen. In solchen Fällen bestünden folgende Möglichkeiten einer Dissonanzreduktion:

 

    1. Änderung des Verhaltens oder der Kognition,

    2. Hinzufügung eines zusätzlichen Verhaltens oder einer zusätzlichen Kognition (einschließlich Rechtfertigung),

    3. Vermeiden (selektive Exposition), ignorieren oder verleugnen jener Information, die den bestehenden Kognitionen widerspricht.

 

    Damit können aus der Dissonanztheorie auch für den therapeutischen Bereich zahlreiche Vorhersagen gemacht werden. Eher trivial, naheliegend und auch ohne Dissonanztheorie erklärbar wäre, dass man, wenn neu hinzukommende Kognitionen dem eigenen therapeutischen Verhalten widersprechen, versucht dieses Verhalten, so man nicht willens oder in der Lage ist, es anzupassen oder zu ändern, gegenüber den dissonanten Informationen durch deren Ignorieren, Verleugnen oder Infragestellung zu rechtfertigen beziehungsweise zu verteidigen. Kurz: Es wird bekämpft oder verleugnet, was unbequem ist! Spezifischer dissonanztheoretisch wäre die Vermutung, dass man, wenn man sich aus freien Stücken für eine teurere oder belastendere Therapiemethode entschieden hat, eher geneigt ist, diese besser zu bewerten oder vehementer zu verteidigen. Das würde gleichermaßen für Therapeutinnen oder Therapeuten gelten, die sich für eine bestimmte Ausbildung entscheiden, wie für Klientinnen oder Klienten, die eine bestimmte Behandlung wählen.

   

Spezialfall Psychotherapie

    Nein, es war nicht der amerikanische Politiker, auf den die Erfindung alternativer Wahrheiten zurückgeht! Irrtum! In Deutschland und in Österreich bestehen nebeneinander schon länger Parallelwelten in Form der bestehenden Therapieschulen, die hinsichtlich des gleichen Gegenstandes - die Entstehung und Behandlung von psychischen Störungen - die Gültigkeit von vollkommen konträren Theorien und Behandlungsmethoden vertreten, die aber vor dem Gesetz und den Versicherungsträgern als gleichwertig, gleichermaßen wirksam und unterstützungswürdig angesehen werden. Die Psychotherapie, so wird von manchen Experten und Verteidigern dieser Sonderstellung behauptet, sei so wie auch jede der anerkannten Therapieschulen, eine eigene Wissenschaft mit eigenen Forschungsmethoden. Und eine Reihe von Studien habe gezeigt, dass trotz ihrer grundlegenden Verschiedenheiten alle Behandlungsmethoden gleichermaßen wirksam wären (vergleiche dazu Klingler, 2025a und b).

     Zur Rechtfertigung der Annahme unterschiedlicher Wahrheiten wird gelegentlich auf die Heisenbergsche Unschärferelation verwiesen. Allerdings haben sich wegen derselben in der Physik und den Naturwissenschaften keine unterschiedlichen Schulen entwickelt, welche sich für eine Ausbildung in ihrer Sichtweise auch honorieren lassen. Für die Mehrzahl der psychotherapeutischen Schulen gibt es auch sonst deutliche Unterschiede zu den üblichen naturwissenschaftlichen Methoden, so indem diesen eine sogenannte hermeneutische Methode des Verstehens als zumindest gleichwertig gegenübergestellt wird (vergleiche auch Riess, 2018). Und der RCT, der in den übrigen medizinischen Disziplinen zu wesentlichen, vielfach entscheidenden Fortschritten beigetragen und sich damit zu einem unverzichtbaren Forschungsverfahren entwickelt hat, wird in manchen Psychotherapieschulen zunehmend abgelehnt. Das begann am deutlichsten mit der Überblicksarbeit von Grawe et al. (1994), die nach den damals vorhandenen RCTs eine überwältigende Überlegenheit der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden (KVT) gegenüber der Mehrheit der anderen Psychotherapiemethoden ausgewiesen hat. Auch in der Folge hat sich die KVT in ihrer Wirksamkeit den anderen Verfahren als überlegen gezeigt, auch nach den methodisch höchstwertigen Behandlungsvergleichen (Tolin et al., 2010). Und in Relation zu den verhaltenstherapeutischen Verfahren scheint die Häufigkeit von RCTs zu anderen Methoden immer deutlicher zurückzubleiben. Unklar ist, ob hier jetzt so viel weniger geforscht oder seltener Publizierbares produziert wird.

    Hier sollen nun als Kritiker des RCT Revenstorf (2005) und Kriz (2019) angeführt werden, beide vielfach ausgebildete Psychotherapeuten, Hochschullehrer und Methodikexperten.

  

Revenstorf und der RCT

    
    Revenstorf (2005) verglich den RCT mit einem Kuckucksei, womit wohl Befürchtungen angesprochen wurden, die eigenen Kinder könnten von stärkeren aus dem Nest geworfen werden. Es wurde eingebracht:

a) „Begrenzte Validität der Messung“: „Ein Interview oder erste Eindrücke bei einer Begegnung, die im strengen Sinne überhaupt nicht reliabel sind, haben oft eine größere Validität für den Therapeuten (eigene Hervorhebung) als ein Fragebogenergebnis“ (S. 27). Variablen, die auf subjektiver Erfahrung allein beruhen, wären möglicherweise valider als die, die auf Operationalisierungen reduziert wurden.

b) „Irrepräsentative Stichproben“: Die meisten kontrollierten Therapiestudien fänden mit Freiwilligen an Universitätsinstituten statt. Dabei erfolge immer eine Selbstselektion der Teilnehmer, „indem nur Patienten an der jeweiligen Psychotherapiestudie teilnehmen, die ihr Problem (a) psychisch attribuieren und (b) über begrenzte Geldmittel für eine Therapie verfügen und (c) zufällig im Einzugsbereich des Forschungsprojekts wohnen und auf die betreffende Studie aufmerksam wurden“ (S. 26).

c) „Scheitern der Randomisierung“: Die so angeführte Behauptung wird von Revenstorf im Text nicht weiter begründet, vermutlich ist damit aber gemeint, dass entsprechend dem bekannten „Drop-out-Problem“ durch ungleiche Drop-Outs nach der Randomisierung eine Vergleichbarkeit der Gruppen nicht mehr gegeben ist.

d) „Nicht berücksichtigte klinische Signifikanz“: Die statistische Signifikanz sage nichts über die klinische Signifikanz aus, statistisch signifikant bedeute nicht geheilt (S. 28, 30).

e) „Vernachlässigte Komorbidität“: „Normalerweise werden in wissenschaftlichen Studien die seltene Sorte Patienten behandelt, die sich monosymptomatisch klassifizieren lässt“ (S. 26), die Ergebnisse wären daher nicht auf die in der Praxis überwiegende Patientenzahl mit Mehrfachdiagnosen übertragbar.

f) „Sterilisierung der Durchführung“: Auch diese Behauptung wird nicht explizit begründet, vermutlich wird damit eine häufig Manual-gebundene Durchführung von Therapien in den Studien gemeint und dass durch die angestrebte Klarheit und Rationalität „ein Verlust an Tiefe“ erfolge.

g) „Nicht-Umsetzbarkeit in die Praxis“: Die Situation in der Praxis entspreche nicht jener auf Forschungsinstituten und die Patienten in der Praxis wären weniger vorselektiert und zumeist auch nicht monosymptomatisch (S. 30).

h) „Unzumutbarkeit der Warteliste; Drop-out-Problem“: Teilnehmer, die Wartegruppen zugeordnet wurden, suchen sich unter Umständen andere Hilfen oder steigen aus der Studie aus, weshalb der Vergleich mit der Wartegruppe nicht valide sei (S. 27).

i) „Indifferenz der unwiderlegten Nullhypothese“: Eine nicht widerlegte Nullhypothese beweise nicht, dass keine Unterschiede existieren (S. 28).

j) „File-drawer-Problem“: Ein signifikanter Unterschied kann bei unbekannter Anzahl nicht signifikanter (nicht publizierter) Ergebnisse immer noch zufällig sein. Und hinsichtlich des Publikationsbias weist Revenstorf auf eine weitere, ansonsten wohl zu wenig beachtete Variante hin: „... viele nicht signifikante Ergebnisse werden nicht publiziert, obwohl sie in einer Metaanalyse über alle Studien signifikante Resultate erbringen würden (was eher für die weniger intensiv beforschten Therapierichtungen zutreffen dürfte). Passt also eine Therapieform ... nicht ins aktuelle Wissenschaftsverständnis, dann werden mangels Forschung zu wenig Resultate produziert, als dass das nötige Signifikanzniveau öfter mal rein zufällig erreicht wird. Oder es werden nicht genügend insignifikante Ergebnisse veröffentlicht, um durch Aggregation Signifikanz zu erreichen“ (S. 29).

    Einige der hier von Revenstorf (2005) beschriebenen Probleme sind durchaus solche, welche bei der Planung, Durchführung und vor allem auch der Beurteilung und Interpretation von randomisierten Vergleichsstudien zu beachten wären. Als grundsätzliche Argumente gegen die Anwendung von RCTs sind sie jedoch wenig geeignet. Denn sehr viele randomisierte Therapiestudien finden in einem klinischen Kontext statt und das auch mit Teilnehmern, bei denen Mehrfachdiagnosen vorliegen (Kritikpunkt b). Und das so bezeichnete „Scheitern der Randomisierung“ (c) wird häufig vermieden, indem sogenannte „Intent-to-treat-Auswertungen“ (ITT) durchgeführt werden, in die auch die Daten von Abbrechern einbezogen werden. Dass klinische Relevanz mit statistischer Signifikanz verwechselt wird (d), wird in neueren Studien auch nur selten der Fall sein, häufig werden auch Remissionen und klinisch bedeutsame Verbesserungen erfasst. Und dass ein Nichtnachweis einer Wirksamkeit nicht gleichbedeutend mit dem Nachweis einer Nichtwirksamkeit ist, sollten auch schon niedrigsemestrige Studierende wissen. Bleibt das nicht unerhebliche Problem, dass nicht-signifikante Ergebnisse zu wenig publiziert werden. Aber auch das ist schon sehr viel früher angesprochen worden, erstmalig vermutlich von Sterling (1959), und wurde auch schon vor 2005 in den Metaanalysen der RCTs zunehmend routinemäßig überprüft.

 

 Kriz und der RCT

    Kriz (2019) äußert den Verdacht, dass hinter der Idee von "Evidenzbasierung" die Absicht einer „interessengeleiteten Selektion bestimmter psychotherapeutischer Ansätze“ stehen könnte. Seine Kritikpunkte am RCT können wie folgt zusammengefasst werden:
 

a) RCTs würden manualisierte Programme erfordern, dadurch die Verhaltenstherapie bevorzugen und solche Behandlungen benachteiligen, die auf einer dynamischen Passung von eher allgemeinen Prinzipien an die gegenwärtige Problemsituation beruhen.
 

b) RCTs würden das Wesentliche verfehlen; deren Bevorzugung wäre so, als wenn die Autolobby lediglich den Nachweis gelten ließe, wie schnell man auf Autobahnen vorankommt.
 

c) Der Begriff der Effektstärke sei ein irreführender Begriff, weil die Standardabweichung, durch welche die Mittelwertsdifferenz zu teilen ist, „fast nichts“ mit Effektivität zu tun habe.
 

d) Die Effektstärke messe keine therapeutischen Effekte, weil es möglich sei, dass auch bei hohen Effektstärken nur ein geringer Teil der Patienten „geheilt“ worden sei, hingegen ein größerer Anteil an „Geheilten“ auch bei geringeren Effektstärken bestehen könne.
 

e) Es sei ein „Unsinn, in komplexen Prozessräumen mit nichtlinearen Wechselwirkungen, wie dies für Psychotherapie typisch ist, nach isolierbaren Wirkfaktoren zu suchen“.

 

    Zum Erfordernis der manualisierten Programme (a), welches auch von Revenstorf (2005) genannt wurde, wäre zu bemerken, dass solche, wegen der besseren Nachvollziehbarkeit dessen, was in der Therapie eigentlich geschieht, in der kontrollierten Therapieforschung wohl allgemein bevorzugt, aber keinesfalls vorgeschrieben werden. Es gibt genug Beispiele an kontrollierten Studien mit Behandlungen ohne Manual oder auch an manualisierten psychoanalytischen Behandlungen, zum Beispiel bei Town et al. (2012). Was "das Wesentliche" sei, das verfehlt werde (b), wird von Kriz nicht weiter beschrieben; aber wenn Kriz meint, in RCT würde nur erfasst, wie schnell man auf Autobahnen vorankommt, dann ist ihm wohl nicht bewusst, was in RCT von einfachen Symptomen bis zur allgemeinen Lebenszufriedenheit alles Berücksichtigung findet und was alles fehlt in den üblichen Fallberichten zu anderen Behandlungen. Und ja, die Standardabweichung hat fast nichts mit Effektivität zu tun (c), genauso wenig, wie ein Divisor mit einem Quotienten. Dass Effektstärken nicht unbedingt die klinische Relevanz spiegeln (d), findet in den meisten Studien Berücksichtigung, weil "klinisch relevante" Unterschiede definiert und auch das Auftreten von Remissionen untersucht wird. Und tatsächlich gibt es in der Forschung viel Unsinn (e); ein solcher wäre es auch "nach komplexen Prozessräumen mit nichtlinearen Wechselwirkungen" zu suchen, ohne sich für die Effekte der elementaren Größen zu interessieren.

 

 

 Kognitive Dissonanzen, Sein und Bewusstsein

  

"the cognitive dissonance generated

when someone is confronted with evidence that contradicts their core beliefs

can be hard to tolerate" (Baxendale, 2025).

    Gegenüber der gelegentlich auch anderweitig in der Medizin anzutreffenden Kritik am RCT haben Windeler et al. (2008) angemerkt, dass diese häufig auf Informationsdefiziten beruht und mit spezifischen Interessen zusammenhängt: "Wissenschaftliche Karrieren und die Interessen ganzer Berufsgruppen sind mit ihnen verknüpft. Ein RCT mit negativem Ergebnis ist deshalb in den Augen von Forschern und Entwicklern, Herstellern, Ärzten und auch hoffnungsvollen Patienten ein bedrohliches Risiko, das man nur zu gern zu umgehen sucht". Auch bei Revenstorf (2005) und Kriz (2019) scheinen überraschende Informationsdefizite vorzuliegen und eine Verbundenheit mit anderen Methoden als der KVT. In dissonanztheoretischer Hinsicht entspräche ihre RCT-Kritik der Hinzufügung falscher Kognitionen und der Verleugnung beziehungsweise Vermeidung richtiger Kognitionen zur Herstellung einer Konsonanz mit ihrer Ablehnung der KVT und Favorisierung anderer Methoden.

    Als Beispiele für falsche Kognitionen seien hier nur angeführt, dass in RCTs

- nur manualisierte Behandlungsprogramme geprüft würden,

-  keine Berücksichtigung der klinischen Bedeutsamkeit erfolge,

- keine Personen mit Mehrfachdiagnosen behandelt würden,

- keine Berücksichtigung des Drop-out-Problems erfolge,

- das Prinzip der statistischen Signifikanz, des File-drawer-Problems, der Effektstärke, von nichtlinearen Wechselwirkungen nicht verstanden beziehungsweise berücksichtigt werde.

    Weniger auffällig, aber nochmals bedeutender und gefährlicher, ist allerdings, was von den Kritikern des RCT verschwiegen, verleugnet, übersehen wird: Dass bei allen Alternativen zu den RCT's, etwa Beobachtungsstudien mit den zahlreichen Varianten sogenannter „Korrelationsstudien“, Fallanalysen und natürlich auch bei der klinischen Erfahrung, womit ja die meisten Therapieschulen begründet werden, nicht nur ähnliche Fehlerquellen wie bei den RCT's gegeben sind, sondern darüber hinaus noch eine Fülle an weiteren Problemen, so etwa hinsichtlich

- der Selektion von Personen (file-drawer-Effekt bei Fallberichten), Variablen und Ergebnissen,

- der Spezifizierung und Diskriminierung der Einflussgrößen,

- der Vergleichbarkeit mit alternativen Behandlungen,

- der Übertragbarkeit der Ergebnisse.

    Diese Probleme bestehen bei den die KVT begründenden RCTs in einem sehr viel geringeren Ausmaß als bei den anderen Therapiemethoden, welche überwiegend auf einer subjektiv verarbeiteten, schlecht kontrollierten klinischen Erfahrung, den Ideen und eventuell auch der Überzeugungskraft von Einzelpersonen beruhen, aber als gleichwertig mit der so viel besser erforschten und empirisch begründeten KVT gelehrt und finanziert werden.

    Nun, widerlegen lässt sich die Dissonanztheorie mit Revenstorf (2005) und Kriz (2019) ganz gewiss nicht. Sie ist aber sehr schwer zu widerlegen, was auch als eine ihrer Schwächen gelten kann. Dass aber von Kriz, der ja selbst den Hinweis auf standespolitische Interessen gegeben hat, der RCT und damit indirekt die Verhaltenstherapie trotz des so augenfälligen Argumentationsnotstandes mit so viel Vehemenz kritisiert wurden, kann wahrlich nicht überraschen. Kriz ist Ehrenmitglied von Gesellschaften für Logotherapie, humanistische Therapie, Gestalttherapie und systemische Therapie. Das erinnert stark an eine andere kognitionstheoretische These, nämlich, dass das gesellschaftliche Sein das Bewusstsein bestimmt (Marx, 1859).

    Mit dem in der Psychotherapie zu fordernden Ethos scheint es aber absolut nicht vertretbar, auf Kosten von Hilfesuchenden Standespolitik zu betreiben. Zum Sein von Hilfebedürftigen und der diesen verpflichteten Versicherungsträgern gehört nämlich leider auch, dass der steigende Bedarf an Psychotherapie nur höchst mangelhaft abgedeckt werden kann, dass aber neben den nachgewiesen effizientesten Behandlungsmethoden auch solche finanziert werden, deren Wirksamkeit nach dem aktuellsten Stand der Forschung kaum jene von Placebos übertrifft (vergleiche Klingler, 2025b und c). 

 

Declaration of Interest

    Der Autor hat jede Erwerbstätigkeit abgeschlossen und steht für keinerlei zu honorierenden Leistungen zur Verfügung.

 

 

Literatur

 

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Klingler, O. J. (2025c). Therapie bitte! Aber geprüft und wirksam! https://draft.blogger.com/blog/post/edit/8366506809434223039/5016043512140719842?hl=de.

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