Kognitive Verhaltenstherapie oder EMDR? Was ist bei Traumaschäden eher zu empfehlen? Eine vergleichende Wirksamkeitsanalyse

Abstract

A total of 19 randomized controlled trials were included in a comprehensive comparative study on the effectiveness of trauma-focused cognitive behavioral therapy (TBT) and eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) in the treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Thirteen of these trials treated patients with full PTSD without mandatory additional diagnoses. The comparisons, conducted across numerous dependent variables and in various subgroups, revealed no systematic differences in effectiveness at the required significance level of p < 0.01. Only for depression scores in the intention-to-treat analysis did data from three studies show a superiority for EMDR, while in the observed-case analysis during follow-up, the three studies using CBT with the classic prolonged exposure approach showed advantages for CBT. However, this does not imply superiority or preference for either method. Trauma-focused cognitive behavioral therapy and eye movement desensitization and reprocessing are both recommended as equally valid treatment methods of choice for post-traumatic stress disorder.

Hintergrund

Die „traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie“ (KVT) und das „Eye Movement Desensitization and Reprocessing“ (EMDR) gelten als die wirkungsvollsten Methoden zur Behandlung einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) und anderer Traumafolgestörungen. Nach dem bislang umfangreichsten Review zur Behandlung der PTBS (Forman-Hoffman et al., 2018), in den insgesamt 193 randomisierte Vergleichsstudien einbezogen wurden, kann die Wirksamkeit von traumafokussierter kognitiver Verhaltenstherapie und gemischten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren mit einem hohen Grad der Evidenz belegt werden und jene der kognitiven Therapien, des EMDR, der „narrativen Exposition“ und von pharmakologischen Behandlungen, wie Fluoxetin, Paroxetin und Venlafaxin, mit einer moderaten Evidenz. Nach weiteren umfangreichen Metaanalysen zeigten sich die günstigsten Behandlungsergebnisse bei Anwendung von KVT und EMDR, und zwar gleichermaßen bei Erwachsenen (Lewis et al., 2020; Mavranezouli, Megnin-Viggars, Daly, Dias, Welton, et al., 2020) wie bei Kindern und Jugendlichen (Mavranezouli, Megnin-Viggars, Daly, Dias, Stockton, et al., 2020).

Auch bei einer Einschränkung der Analysen auf die methodisch höchstwertigen Studien zeigen sich Vorteile der traumafokussierten Verfahren der KVT und des EMDR gegenüber gegenwartsbezogenen Methoden. In dieser Analyse (Klingler, 2025) waren lediglich solche Vergleiche einbezogen worden, bei denen anzunehmen war, dass beide Behandlungen „bona fide“, also mit gutem Glauben an deren Wirksamkeit durchgeführt wurden. Bei solchen Vergleichen wäre auch zu erwarten, dass verzerrende Erwartungs- und Allegiance-Effekte weniger wirksam werden können. Allerdings könnte infrage gestellt werden, ob die erfolgte Zusammenfassung der traumafokussierten KVT und des EMDR zur Kategorie der traumabezogenen Methoden gerechtfertigt ist. Zwar hatten bisherige metaanalytische Vergleichsstudien (Seidler & Wagner, 2006; Hudays et al., 2022) keinerlei systematische Wirksamkeitsunterschiede gezeigt, eine nochmalige eingehendere Prüfung scheint aber angebracht. Vor allem, weil

manche methodische Aspekte noch keine ausreichende Berücksichtigung fanden,
noch keine Differenzierung nach unterschiedlichen KVT-Ansätzen erfolgte,
neuere Ergebnisse ein anderes Bild ergeben könnten.

Recherche, Einschluss- und Ausschlusskriterien

Eine mit den Stichwörtern „traumatic“, „stress“, „EMDR“ und „behaviour therapy“ und dem Kriterium „randomized trial“ am 10.06.2026 durchgeführte PubMed-Recherche hat bis zum Jahr 2025 insgesamt 101 Arbeiten ausgewiesen. Aus diesen wurden aus den folgenden Gründen 89 Arbeiten von der weiteren Analyse ausgeschlossen:

Eine Arbeit, weil sie von den Autoren zurückgezogen wurde.
Eine Arbeit, weil sie nicht auf Englisch oder Deutsch publiziert wurde.
26 Arbeiten, weil sie keine randomisierten Vergleichsstudien sind und somit keine vergleichenden Aussagen über die Behandlungseffekte erlauben. Als Beispiel kann die Arbeit von Assmann et al. (2024) angeführt werden, in der in einer ergänzenden Analyse zu einem randomisierten Behandlungsvergleich der Zusammenhang zwischen negativen Kognitionen und PTBS-Symptomen untersucht wurde.
13 Arbeiten, weil keine Traumafolgestörungen behandelt wurden, eine der verglichenen Behandlungen nicht auf Traumabewältigung abgezielt hat, beziehungsweise kein Trauma oder keine Traumasymptome gemäß DSM oder ICD dokumentiert wurden. Beispielsweise wurden von Daniëls et al. (2025) nur sogenannte Schema-Modus-Daten geboten.
44 Arbeiten wurden ausgeschlossen, weil keine Vergleiche von im guten Glauben (bona fide) durchgeführter traumafokussierter KVT mit EMDR erfolgt sind, beziehungsweise das Design der Studie keine Aussagen über diesbezügliche Wirksamkeitsunterschiede erlaubt. Als diesbezügliches Beispiel kann die Arbeit von Snoek et al. (2025) angegeben werden, in der eine Dialektische Verhaltenstherapie als Zusatz zu EMDR mit EMDR ohne Zusatz verglichen wurde.
Eine Arbeit mit sekundär durchgeführten Subgruppenvergleichen wurde ausgeschlossen. Das betrifft die Studie von van Minnen et al., 2016. Solche Arbeiten wurden nicht berücksichtigt, weil eine nachträgliche Auswahl von Subgruppen in Abhängigkeit von den Ergebnissen erfolgt sein könnte.
Eine Arbeit wurde ausgeschlossen, weil erforderliche abhängige Variablen nicht verfügbar waren. Das betrifft die Arbeit von de Bont et al., 2013, die in einer Feasibility-Studie die Daten von EMDR und KVT zusammengefasst haben.
2 Arbeiten mit Vergleichen von Behandlungen im Gruppen- beziehungsweise Eltern-Kind-Setting wurden ausgeschlossen, da hier zu unterschiedliche Bedingungen von KVT und EMDR zu erwarten wären (z. B. die Arbeiten von Diehle et al., 2015, und Ironson et al., 2021).

Damit konnten aus der Recherche 2026 12 Arbeiten mit 12 Vergleichen einbezogen werden (van den Berg et al., 2015, und de Bont et al., 2016, wurden als 2 Arbeiten/Publikationen mit Daten zu 1 Vergleich gewertet, Lortye et al., 2025a und 2025b lieferten mit einer Studie 2 Vergleiche). 7 zusätzliche Arbeiten wurden auf Grundlage der Überblicksarbeiten von Seidler & Wagner (2006), Hudays et al. (2022) und Klingler (2025) aufgenommen, womit insgesamt 19 Arbeiten mit 19 Vergleichen für eine weitere Auswertung verwendet werden konnten und deutlich mehr als die jeweils 8 Vergleiche bei Seidler und Wagner und Hudays et al.

Die einbezogenen Vergleichsstudien

In Tabelle 1 finden sich die wichtigsten Merkmale der einbezogenen 19 Vergleiche. Da EMDR mit unterschiedlichen Varianten der KVT verglichen wurde, erschien es sinnvoll, bei den Vergleichen zunächst die folgenden Subgruppen zu unterscheiden:

SG1: Exposition in sensu versus EMDR,
SG2: Exposition in sensu und in vivo versus EMDR,
SG3: Gemischte oder erweiterte traumafokussierte KVT mit Exposition in sensu versus EMDR,
SG4: Gemischte oder erweiterte traumafokussierte KVT mit Exposition in sensu und in vivo versus EMDR,
SG5: Gemischte oder erweiterte traumafokussierte KVT/Imagery Rescripting versus EMDR,
SG6: Narrative Exposition versus EMDR,
SG7: KVT mit fraglichem Fokus versus EMDR.

Bei allen Arbeiten wurde die methodische Qualität nach den folgenden Kriterien geprüft:

1) Vergleichbarer Aufwand der verglichenen Maßnahmen, sodass nicht unmittelbar erkennbar ist, von welcher die deutlicheren Wirkungen zu erwarten wären,
2) vergleichbare Qualität der Maßnahmen, mit vergleichbarer Qualifikation der Therapeutinnen oder Therapeuten und einer geprüften Qualität der Durchführung,
3) ausreichende Unabhängigkeit von der durchführenden Person, mit mehr als einer Therapeutin oder einem Therapeuten pro Behandlungsgruppe,
4) vergleichbare Ausgangswerte und andere prognostische Variablen, davon mindestens 7 geprüft und bei allen geringere Unterschiede als mit p < 0,05,
5) Vergleichbarkeit hinsichtlich der Erfolgserwartungen (Credibility), geprüft durch ein Verfahren entsprechend Borkovec und Nau (1972),
6) ausreichende Dokumentation von Abbrechern,
7) verblindetes Assessment von abhängigen Variablen/Zielvariablen.

Dabei wurde bei jedem Vergleich für jedes dieser Kriterien geprüft, ob es eindeutig erfüllt (+1 Punkt), eindeutig nicht erfüllt (-1 Punkt) oder nicht eindeutig bestimmbar ist (0 Punkte) und additiv ein Qualitätsscore (QS) erstellt.

Als weiteres wichtiges Qualitätskriterium wurde untersucht, ob unter den Autorinnen und Autoren einer Studie Hinweise auf eine einseitige Allegiance für eine der Behandlungsmethoden bestehen. Diese hatte sich in anderen Arbeiten (Munder et al., 2013; Klingler, 2025) als ein deutlicher verzerrender Effekt herausgestellt. Hier wurde als ein einfaches und leicht überprüfbares Kriterium einer Allegiance das gemäß dem Literaturverzeichnis der Arbeit gegebene Vorhandensein entsprechender Autorenschaften für käuflich zu erwerbende Lehrbücher oder Manuale festgelegt. Von einer neutralen Allegiance wurde dann ausgegangen, wenn unter den Autorinnen und Autoren einer Studie keine solchermaßen bestimmten Vertreter von beiden oder von keiner der verglichenen Behandlungsmethoden aufzufinden waren. Das war auch bei allen in diese Analyse aufgenommenen Untersuchungen so der Fall, sodass für keine eine einseitige Allegiance der Autorinnen und Autoren angenommen wurde.

Vergleichskriterien und Auswertung

Die Beurteilung der Behandlungseffekte sollte auf Grundlage der folgenden Variablen erfolgen:

die Anzahl der Behandlungsabbrüche („Abbrecher“),
die Anzahl der Personen, bei welchen auch nach der Behandlung die Kriterien einer PTBS-Diagnose erfüllt waren („PTBS-Diagnosen“),
die durchschnittliche Ausprägung von PTBS-Symptomen („PTBS-Symptome“),
die durchschnittliche Ausprägung von depressiven Symptomen („depressive Symptome“).

Hinsichtlich jeder dieser Variablen war zu unterscheiden, ob sie erfasst wurde

unmittelbar nach der Behandlung („post“) oder
nach einem möglichst langen, jedoch mindestens drei Monate dauernden Follow-up nach Abschluss der Behandlung („FU“),
bei allen Personen, welche die Behandlung begonnen haben („intention-to-treat“ - „ITT“) oder
nur bei jenen Personen, welche die Behandlung auch abgeschlossen haben („observed-cases“ - „OC“).

Die Variablen PTBS-Symptome und depressive Symptome wurden nur berücksichtigt, wenn sie mittels Selbstbeurteilungsverfahren erfasst wurden.

Die Analysen wurden mithilfe des Programmpakets OpenMetaAnalyst (http://www.cebm.brown.edu/openmeta/) unter Anwendung eines Random-Effects-Modells nach Hedges-Olkin durchgeführt, mit den relativen Risiken (RR) für die diskreten Variablen „Abbrecher“ und „PTBS-Diagnosen“ und den standardisierten Mittelwertsdifferenzen (SMD) für die stetigen Variablen „PTBS-Symptome“ und „depressive Symptome“ als Effektgrößen in den schon genannten Varianten „ITT“ und „OC“, „post“ und „FU“, für jede Variable über jene Vergleiche, aus welchen hierfür die Daten verfügbar waren. Dabei wurde geprüft, welche Wirksamkeitsunterschiede zwischen KVT und EMDR bestehen innerhalb

aller verfügbaren Vergleiche,
der Vergleiche, die nur bei Vorhandensein der Diagnose einer PTBS ohne Zusatzdiagnosen durchgeführt wurden („nur Vollbild PTBS“),
der Vergleiche, die nur mit erwachsenen Behandelten durchgeführt wurden („nur Erwachsene“),
der Vergleiche mit spezifischen Subgruppen der traumafokussierten KVT, dann wenn mindestens zwei solche Vergleiche verfügbar waren („SG 2“, „SG 3“, „SG 4“, „SG 5“),
der nach den verwendeten Methodenkriterien 1 bis 7 am besten zu beurteilenden Vergleichsstudien, unabhängig von deren Anzahl („beste Vergleiche“),
der nach den verwendeten Methodenkriterien 1 bis 7 am besten zu beurteilenden drei oder mehr Vergleichsstudien („beste Vergleiche 3+“).

Auf eine Bonferroni-Korrektur wird verzichtet, aber mit p < 0,01 das geforderte Signifikanzniveau etwas höher gesetzt. Liegen Ergebnisse aus nur einer einzelnen Studie vor, wird von einer Berechnung einer statistischen Signifikanz und einer weiteren Beurteilung abgesehen.

Ergebnisse

Eine eingehende Darstellung der Ergebnisse erfolgt in den Tabellen 2a bis 2c. In diesen werden folgende Abkürzungen verwendet:

PTBS: Anzahl bestehender PTBS-Diagnosen nach Abschluss der Behandlung;
PTBS-Symptome: durchschnittliche Ausprägung von PTBS-Symptomen nach Selbstbeurteilungsverfahren;
Dep.-Symptome: durchschnittliche Ausprägung von Depressionssymptomen nach Selbstbeurteilungsverfahren;
ITT: nach „intention-to-treat“-Auswertung über alle Personen, die die Behandlung begonnen haben;
OC: nach „observed-cases“-Auswertung über alle Personen, die die Behandlung abgeschlossen haben;
post: Auswertungszeitpunkt unmittelbar nach Abschluss der Behandlung;
FU: Auswertungszeitpunkt im Rahmen eines „Follow-up“;
k: Anzahl der Vergleiche, für die Daten für die jeweiligen Variablen vorliegen;
n: Anzahl der in den verwendbaren Vergleichen einbezogenen Personen;
RR, SMD: relative Risiken und standardisierte Mittelwertsdifferenzen als Effektstärken mit fraglicher (?: p < 0,05) oder deutlicher (!: p < 0,01) statistischer Signifikanz.

Die größte Datenbasis liegt für die Abbrecheranalysen mit k = 17 Vergleichen vor und für jeweils k = 9 Vergleiche für die PTBS-Diagnosen/post nach ITT-Auswertung und für die Ausprägungen der PTBS-Symptome und der Depressionssymptome zum Zeitpunkt post nach OC-Auswertung (siehe die Forest Plots der Abbildungen 1 bis 4). Bei diesen zeigen sich keinerlei signifikante Unterschiede zwischen den verglichenen Behandlungen (der ausgewiesene Wert P bezieht sich hier jeweils auf die Heterogenität).

Allgemein sind signifikante Unterschiede lediglich hinsichtlich der Depressionssymptome/ITT/post festzustellen (siehe Tabelle 2b und Abbildung 5), diese mit einer mit SMD = 0,61 stärkeren Ausprägung bei KVT nach den Studien von Vaughan et al. (1994), Capezzani et al. (2013) und Wigard et al. (2024). Dieser signifikante Vorteil des EMDR bleibt auch bestehen, wenn die Auswertung auf jene 2 Vergleiche eingeschränkt wird (Vaughan et al., Wigard et al.), bei denen eine PTBS ohne spezifische Zusatzdiagnose behandelt wurde („nur Vollbild PTBS“).

Ansonsten können für den weit überwiegenden Teil der in unterschiedlichen Subgruppen untersuchten Variablen keinerlei signifikante Unterschiede belegt werden. Allgemein liegt auch nach den 6 Vergleichen der Depressionssymptome FU/OC nur eine unbedeutende Überlegenheit der KVT mit SMD = +0,18 vor (siehe Tabelle 2a und Abbildung 6). Wird hier jedoch die Auswertung auf die Subgruppe 2 beschränkt, also Vergleiche, in denen die KVT mit Exposition in sensu und in vivo weitgehend der „Prolongierten Exposition“ nach Foa (2000) entsprach, zeigt sich ein anderes Bild: Die Zusammenfassung der Vergleiche von Taylor et al. (2003), Rothbaum et al. (2005) und de Bont et al. (2016), die sowohl der Subgruppe 2 als auch den methodisch am besten zu bewertenden Vergleichen („beste Vergleiche 3+“) zuzuordnen sind, ergibt einen signifikanten Vorteil der KVT mit SMD = -0,46 (Tabellen 2b und c).

Hinsichtlich der Depressionssymptome stehen also den nach den Vergleichen von Vaughan et al. (1994), Capezzani et al. (2013) und Wigard et al. (2024) bei post/ITT gegebenen Vorteilen des EMDR die nach Taylor et al. (2003), Rothbaum et al. (2005) und de Bont et al. (2016) unter FU/OC festzustellenden Vorteile der KVT gegenüber. Ansonsten können keinerlei weitere statistisch bedeutsame Ergebnisse angeführt werden, die auf der Zusammenfassung von zumindest zwei Vergleichen beruhen.

Diskussion und Schlussfolgerungen

In die Analysen wurden 19 randomisierte Vergleiche einer traumafokussierten KVT mit EMDR zur Behandlung einer Traumafolgestörung einbezogen, davon 13 mit einem behandelten Vollbild einer posttraumatischen Belastungsstörung ohne obligatorische Zusatzdiagnosen und davon wiederum 11 bei Erwachsenen. Das sind deutlich mehr als die jeweils 8 in den bislang vorliegenden metaanalytischen Vergleichsstudien von Seidler und Wagner (2006) und Hudays et al. (2022). Die hier für zahlreiche abhängige Variablen und verschiedene Subgruppen durchgeführten Vergleiche ergaben weit überwiegend keinerlei signifikante Unterschiede hinsichtlich der Wirksamkeit von traumafokussierter KVT und EMDR. Deutliche, allerdings gegenläufige Wirksamkeitsunterschiede zeigten sich lediglich hinsichtlich der mit Selbstbeurteilungsverfahren erfassten Ausprägungen depressiver Symptome. So bestanden hinsichtlich der Depressionssymptome/post/ITT nach den Daten von Vaughan et al. (1994), Capezzani et al. (2013) und Wigard et al. (2024) signifikant ungünstigere Werte für die KVT, hingegen nach Taylor et al. (2003), Rothbaum et al. (2005) und de Bont et al. (2016) bezüglich der Depressionssymptome FU/OC signifikante Vorteile. Über die Ursachen dieser Unterschiede können nach der aktuellen Faktenlage lediglich Vermutungen angestellt werden. Möglich aber, dass das „Image Habituation Training“ nach Vaughan et al. (1994) und die „Narrative Therapy“ nach Wigard et al. (2024) eine weniger effiziente Aufarbeitung der traumatischen Erfahrungen bieten als die anderen Verfahren. So bestand das „Image Habituation Training“ von Vaughan et al. vornehmlich aus einer wiederholten auditiven Konfrontation mit ihren Traumabeschreibungen und bei der „Narrative Therapy“ waren wesentliche Elemente der Prolongierten Exposition durch „Interpersonal Skills Practice“ und „Meaning Analysis“ ergänzt worden. Und vielleicht hat das schlechtere Ergebnis für die KVT nach der Arbeit von Lee et al. (2002) damit zu tun, dass durch die hier erfolgte Kombination eines „Stress Inoculation Trainings“ mit Prolongierter Exposition als „SITPE“ eine für den Behandlungserfolg ungünstige Überladung der Behandlung erfolgt ist. Doch diese Spekulationen würden selbstverständlich noch eine eingehendere Prüfung erfordern, so wie ganz allgemein für die Optimierung der traumatherapeutischen Methoden noch weitere, vor allem methodisch ambitionierte Studien notwendig wären. Aus den vorhandenen Ergebnissen können allerdings keinerlei Unterschiede hinsichtlich der Wirksamkeit der traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie und des Eye Movement Desensitization and Reprocessing abgeleitet werden. Das entspricht auch den Ergebnissen der früheren Metaanalysen von Seidler und Wagner (2006) und Hudays et al. (2022). Angesichts der nun mehrfach nachgewiesenen Überlegenheit von KVT und EMDR gegenüber anderen Behandlungsmethoden (vergleiche Lewis et al., 2020; Klingler, 2025) müssen diese bei einer posttraumatischen Belastungsstörung oder anderen Traumafolgestörungen als gleichwertige Behandlungsmethoden der Wahl empfohlen werden.

Zusammenfassung

In eine zusammenfassende Vergleichsuntersuchung zur Wirksamkeit von Methoden der traumafokussierten kognitiven Verhaltenstherapie und des Eye Movement Desensitization and Reprocessing in der Behandlung von Traumafolgestörungen wurden insgesamt 19 randomisierte Behandlungsvergleiche aufgenommen, darunter 13 zur Behandlung des Vollbildes einer PTBS ohne obligatorische Zusatzdiagnosen. Die über zahlreiche abhängige Variablen und in verschiedenen Subgruppen durchgeführten Vergleiche haben bei einem mit p < 0,01 geforderten Signifikanzniveau keinerlei systematische Wirksamkeitsunterschiede ergeben. Lediglich für Depressionsscores bei „intention-to-treat“-Auswertung zeigte sich nach den aus 3 Studien zu entnehmenden Daten eine Überlegenheit für das EMDR, während sich bei einer „observed-cases“-Auswertung im Follow-up bei den 3 Studien mit einer KVT im Sinne der klassischen „Prolonged Exposure“ Vorteile für die KVT ergaben. Daraus kann jedoch keine Überlegenheit oder Bevorzugung einer der beiden Methoden abgeleitet werden. Traumafokussierte kognitive Verhaltenstherapie und Eye Movement Desensitization and Reprocessing sind beide bei Traumafolgestörung als gleichwertige Behandlungsmethoden der Wahl zu empfehlen.

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Oswald J. KLINGLER