Therapie bitte! Aber geprüft und wirksam!

Plädoyer für vergleichende Therapieforschung und deren Nutzung zur Förderung einer effizienteren psychotherapeutischen Versorgung und einem besser funktionierenden Gesundheitswesen!

Ein Weg zur evidenzbasierten Praxis

    Wohl viele Menschen interessieren sich für das Seelenleben, das Denken, Fühlen und Verhalten des Menschen, der eigenen Person und von anderen. Manche kommen dabei auch alleine auf Grundlage ihres Interesses, ihrer persönlichen Begabungen und Lebenserfahrungen zu einer bemerkenswerten Expertise. Bei mir selbst ist eine eingehende Auseinandersetzung mit der Psychologie vor allem in meinen Jahren an der Pädagogischen Akademie des Bundes in Wien genährt worden, wo ich mich im Rahmen meiner Ausbildung zum Volksschullehrer intensiv damit befasste, wie man Kinder in ihrer Entwicklung fördern kann. Unterstützt wurde ich dabei von engagierten Lehrern, bei denen mehrheitlich auch ein Bemühen um eine empirisch wissenschaftliche Fundierung pädagogischer Ansätze erkennbar war.

 

    Im späteren Psychologiestudium in Innsbruck bin ich dann - für mich damals recht überraschend - mitten in die zu dieser Zeit recht heftig entbrannten Kämpfe zwischen einer stärker naturwissenschaftlich und einer mehr geisteswissenschaftlich ausgerichteten Psychologie geraten. Zunächst versuchte ich mich eingehend mit beiden Strömungen auseinanderzusetzen, aber immer mehr war für mich frustrierend, dass wohl einerseits - was ja gut nachvollziehbar ist - vertreten wurde, dass die Dinge entsprechend der eigenen Subjektivität sehr unterschiedlich gesehen werden könnten, dass andererseits aber oft gleichzeitig sehr emotional die eigene Sichtweise als die einzig richtige verteidigt wurde. Und dies fiel tendenziell umso heftiger aus, je weniger man auf schlichte Beobachtungsdaten zurückgreifen konnte, sondern die Meinung eines großen Lehrers vertreten musste.

 

    Noch mehr musste ich mich mit Schulen und Glaubenslehren auseinandersetzen, als ich mich intensiver mit verschiedenen Anwendungen der Psychologie zu befassen begann, mit Interventionsmethoden der Heilpädagogik, Beratung, Psychotherapie, wofür damals an der Universität ein äußerst dürftiges Angebot bestand. Wollte man in Psychotherapie ausgebildet werden, dann musste man schon einiges an Geld - aber noch viel weniger als heute - bei einem der zahlreichen Ausbildungsvereine investieren. Ich hatte damals schon gewisse Präferenzen für die naturwissenschaftlich und empirisch besser fundierten Methoden und war etwas verstört über Mitstudierende, die sich für Therapieausbildungen entschieden haben, weil ihnen diese „gut gefallen“, sie sich von diesen „angemutet gefühlt“ hätten. Ich war skeptisch. Hätten wir als scheinbar bestausgebildete Akademikerinnen und Akademiker nicht eine besondere Verantwortung gegenüber den bei uns Hilfesuchenden? Überhaupt, wenn wir für unsere Dienste gutes Geld kassieren wollen? Und haben wir damit nicht auch die Pflicht, die bestmögliche Behandlung anzubieten, unabhängig davon, was uns persönlich „anmutet“? Aber mit der Entscheidung für eine bestimmte Therapieschule waren manche, so wurde das auch durch spätere Gespräche mit Kolleginnen und Kollegen belegt, nur noch in der Lage, sich für die bestmögliche Behandlung innerhalb des Rahmens des eigenen Schulendenkens zu entscheiden: „Ich habe eben gemacht, was ich am besten gelernt habe“, so hörte ich von einer Kollegin bei einer Falldiskussion.

 

    Meine Arbeit zum Placeboeffekt (1986) mit einer vertieften Auseinandersetzung mit den Wirkungen von Glauben und Aberglauben konnte meine Skepsis gegenüber den Glaubenssätzen der Therapieschulen nur fördern. Dennoch absolvierte ich zusätzlich zur empirisch-naturwissenschaftlich orientierten Verhaltenstherapie auch anderweitig orientierte Ausbildungen, und dies zum Teil durchaus mit großem Gewinn, persönlich und für die Praxis. Doch manche Veranstaltungen erinnerten ein wenig an einen Götzendienst, bei dem mit Priesterin oder Priester und häufig auch ihren Ministrantinnen oder Ministranten dem Glauben zu huldigen war. Dem Narzissmus der Lehrenden wurde dabei oft mehr Raum gegeben als einer kritischen Diskussion. Unvergesslich wird bleiben, wie ein bekannter Lehrtherapeut, der gerade von einer Heilung in nur einer Sitzung berichtet hatte, auf die Frage nach einer Katamnese erwiderte, dass eine solche nicht erforderlich gewesen sei. Da die betroffene Dame nicht wieder gekommen ist, sei anzunehmen, dass das Problem beseitigt wurde.

 

    So begann ich in meiner eigenen Praxis, privat und als Psychotherapeut und Leiter des Traumazentrums des Österreichischen Bundesheeres, vornehmlich, aber nicht ausschließlich, jene Methoden zu bevorzugen, von denen mir aus regelmäßigen systematischen Recherchen gute Wirksamkeitsbelege bekannt waren. Dabei stützte ich mich vornehmlich auf die Ergebnisse randomisierter Vergleichsstudien und der zu Beginn meiner Tätigkeit aufkommenden Metaanalysen, wohl wissend, dass diese mit großer Vorsicht zu beurteilen sind. Das bedeutete nicht, dass niemals andere Methoden verwendet wurden, was vornehmlich dann geschah, wenn bei einem Problem die empirisch am besten belegten doch nicht den erhofften Erfolg zeitigten. Zurückgegriffen wurde dann entweder ganz bewusst auf spezifische, anderweitig erlernte Interventionen oder eher „intuitiv“, improvisierend auf die zunehmende klinische und Lebenserfahrung. Und das nicht selten mit gutem Erfolg. So entwickelte sich eine Praxis, die selbstverständlich auch den Einflüssen meiner Persönlichkeit unterworfen war, in der meine Lebenserfahrung und manche Lehrmeinung genutzt wurden, stärker aber noch die mit den Jahren gewonnene klinische Erfahrung, doch am stärksten und die allgemeine Richtschnur liefernd, die gesammelte Evidenz aus den methodisch höchstwertigen Vergleichsstudien. Von der klinischen Erfahrung - diese natürlich auch durch die subjektive Sicht beeinflusst - wurde schließlich bestätigt, was auch durch die Forschung und die Empfehlungen von Fachgesellschaften nahegelegt wird: dass günstige Ergebnisse am ehesten bei den am besten belegten Methoden zu erwarten wären, dass aber, in Fällen, in denen diese keine entsprechende Wirkung zeigen, auch andere Ansätze ihre Berechtigung haben.

 

    Die so entwickelte evidenzbasierte Praxis kann einer vermutlich sehr viel weiter verbreiteten „schulenorientierten“ Praxis gegenübergestellt werden (Klingler, 2023), in der spezifischen Lehrmeinungen, gelegentlich auch mit ausgewählten unterstützenden Studienergebnissen, ein deutlich größeres Gewicht gegeben wird:

 Quellen therapeutischer Praxis:

 

 

 Vergleichsstudien, Metaanalysen, Bias

    

    Zur Prüfung der Wirksamkeit pharmakologischer Behandlungen hat sich seit dem 2. Weltkrieg mehr und mehr der randomisierte Vergleich ("RCT" - "randomized controlled trial") des Medikaments mit einem Placebo, also einem Scheinmedikament, etabliert, bald auch, so weit wie möglich, im Rahmen einer doppelblinden Versuchsanordnung (vergleiche Klingler, 1986, 2025a). Durch die zufällige - randomisierte - Zuordnung der Personen auf die verglichenen Behandlungen soll verhindert werden, dass es zu einer bewussten oder unbewussten Vorselektion kommt, welche die Ergebnisse beeinflussen könnte. Bald wurde der RCT als eine unabdingbare Voraussetzung für die Gültigkeit von Forschungsergebnissen an die Spitze von sogenannten "Evidenzhierarchien" gesetzt, von denen abzuleiten wäre, welche Ergebnisse als die am besten belegten Grundlagen für Empfehlungen dienen können. Als eine der ersten Fachgesellschaften ordnete 1979 die "Canadian Task Force on the Periodic Health Examination" ihre Empfehlung entsprechend der Qualität der vorhandenen Evidenz („The effectiveness of intervention was graded according to the quality of the evidence obtained, as follows ...):


I: Evidenz aus zumindest einer sauber randomisierten kontrollierten Studie.
II-1: Evidenz aus gut geplanten („well designed“) Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien, bevorzugt von mehr als einem Zentrum oder einer Forschungsgruppe.
II-2: Evidenz aus Vergleichen zwischen Zeitpunkten oder Orten mit oder ohne die Intervention.
III: Meinungen von respektierten Experten, basierend auf deren klinischen Erfahrungen, beschreibende Studien oder Berichte von Expertenkommissionen.

    In ähnlicher Weise wurden in der Folge zahlreiche sogenannte "Evidenzpyramiden" vorgestellt (vergleiche Blunt, 2022), an deren Spitze dann auch die Ergebnisse der aus randomisierten Studien abgeleiteten Reviews und Metaanalysen gesetzt wurden. Denn die Fülle der vorhandenen Forschungsergebnisse wurde mehr und mehr in Reviews und Metaanalysen zusammengefasst, wobei aus den Metaanalysen sogenannte Effektstärken abgeleitet werden, die beschreiben, um wie viele Standardabweichungen sich die Werte auf den abhängigen Variablen vor und nach einer Behandlung oder im Vergleich zwischen zwei Behandlungen unterscheiden. Schon bald hat man versucht, das Prinzip des RCT's auch auf die Psychotherapieforschung zu übertragen, in der nun ebenfalls zahlreiche randomisierte Vergleichsstudien erschienen und auch die ersten Metaanalysen durchgeführt wurden, wobei jene von Smith et al. (1980) als eine der ersten, umfangreichsten und bekanntesten hervorzuheben wäre.

    Es war ein leidenschaftlicher Vertreter von randomisierten Vergleichsstudien, der Arzt und Epidemiologe Archibald Cochrane, der schon 1972 (S. 22) vor den damit möglichen "snags" und "bias" gewarnt hatte. Im Cochrane Handbook von 2020 ist dann eine Systematik möglicher Verfälschungen aufgelistet worden (vergleiche auch Klingler, 2025a), wobei als Verfälschungen innerhalb einer Studie - neben Verfälschungen bei der Zusammenfassung und Kommunikation von Ergebnissen gemäß Boutron et al. (2020) - die folgenden genannt wurden (nach Higgins et al., 2020):

- Bias während der Randomisierung,
- Bias durch Abweichung von den geplanten Interventionen,
- Bias durch fehlende Daten,
- Bias bei der Erfassung der Zielvariablen,
- Bias durch Ergebnisselektion.

    In der Psychotherapieforschung wäre nun der Bias bei der Erfassung der Zielvariablen besonders zu beachten, der hier unter anderem durch eine mangelhafte Verblindung der Teilnehmer und/oder Beurteiler/Assessoren zustande kommt. Da man hier nicht in doppelblinder Versuchsanordnung mit einem Placebo vergleichen kann, wurde vornehmlich mit Wartegruppen, der gängigen Standardbehandlung ("TAU" - "treatment as usual") und "Placebo-Psychotherapie", also Behandlungen wie beispielsweise Psychoedukation, Diskussionsgruppen, von denen keine aktive Wirksamkeit erwartet wurde, gearbeitet. Wenn allerdings die Behandlungen rein äußerlich gut unterscheidbar sind, dann werden sie auch unterschiedliche Hoffnungen und Erwartungen evozieren, welche dann als Placeboeffekte seitens der Behandelten oder als Allegianceeffekte seitens der Forscherinnen und Forscher (Dragioti et al., 2015) die Ergebnisse bestimmen können. Dem kann in der Psychotherapieforschung nur dadurch ausgewichen werden, dass zwischen als vollwertig erachteten Behandlungen, die mit gutem Glauben an deren Wirksamkeit, also "bona fide", durchgeführt wurden, verglichen wird. Auch solche Behandlungen werden äußerlich unterscheidbar sein, aber wahrscheinlich weniger durch unterschiedliche Erfolgserwartungen beeinflusst. Und allein durch solche Studien können etwaige Wirksamkeitsunterschiede zwischen den Behandlungsmethoden ausreichend gültig und zuverlässig belegt werden.

 

Psychotherapie und der Placeboeffekt

    Entsprechend dem klassischen Placeboeffekt in pharmakologischen Studien kommen in unverblindeten Psychotherapiestudien Effekte auf die in Selbst- oder Fremdbeurteilungsverfahren verwendeten Befindlichkeits- und Symptomlisten  leicht alleine durch das Wissen um die Tatsache oder die Art der Behandlung zustande. Das zeigt sich am deutlichsten bei einfachen Vorher-Nachher-Vergleichen ohne Bezug auf eine Vergleichsgruppe. Hier liegt nach einer Metaanalyse über pharmakologische Studien bei unterschiedlichen Störungsbildern die mittlere Vorher-Nachher-Effektstärke unter Placebo ohne Unterschied zwischen Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren bei 1,11 (Motta et al., 2023).

 

    Allgemein wäre bei den Nachher-Vergleichen zwischen verschiedenen Behandlungen mit größeren Differenzen zu rechnen, wenn größere Unterschiede zwischen den Behandlungen hinsichtlich der mit diesen verbundenen Erfolgserwartungen vorliegen. Und die Erwartungen und ihr Einfluss werden naturgemäß in einer mit großem Aufwand und Engagement durchgeführten Behandlungsgruppe stärker ausfallen als in einer Wartegruppe, TAU-Gruppe, Diskussions- oder Psychoedukationsgruppe. Entsprechend liefern Vergleiche mit passiven, eventuell als "intent-to-fail" (Tolin et al., 2010) zu bezeichnenden Behandlungen auch die höheren Nachher-Effektstärken als Vergleiche mit aktiven und als wirksam erachteten Behandlungen. So hat sich in einer Metaanalyse von Morina et al. (2021) zur psychotherapeutischen Behandlung der PTBS bei 136 Studien als der deutlichste Einfluss auf die Ergebnisse jener durch die Art der gewählten Vergleichsbedingung erwiesen: Unabhängig von der Art der Behandlung lag die Effektstärke bei 1,09 für die 77 Vergleiche mit passiven Kontrollen und bei nur 0,47 in 59 Vergleichen mit aktiven Kontrollen. Ähnliches ist ja auch schon von anderen Forschergruppen berichtet worden, nicht nur bei PTBS (Watts et al., 2013), sondern auch bei Depression (Michopoulos et al., 2021). So scheint es auch absolut nicht überraschend, dass es mit Vergleichen von favorisierten Behandlungen mit Wartegruppen und/oder TAU zu einer schieren Inflation signifikanter Ergebnisse mit hohen Effektstärken kommt (vergleiche Klingler, 2023a). Es muss festgehalten werden: Wenn zwei verglichene Behandlungen unterschiedliche Wirksamkeitserwartungen auslösen, dann könnten die beobachteten Unterschiede hinsichtlich der Behandlungseffekte alleine durch den unterschiedlichen Glauben der untersuchten und/oder diese beobachtenden und beurteilenden Personen zustande kommen. 

 

    Zur Tatsache, dass bei Vorher-Nachher-Vergleichen höhere Effektstärken zu erwarten sind als bei Vergleichen mit Alternativbehandlungen, passt folgende Metaanalye zur Wirksamkeit der Psychoanalyse: Von Town et al. (2012) wurden Ergebnisse von randomisierten Vergleichsstudien zusammengefasst, bei denen Personen mit unterschiedlichen Indikationen jeweils einer psychoanalytischen Behandlung oder verschiedenen Kontrollbedingungen unterworfen wurden. Für die Vorher-Nachher-Differenzen der psychoanalytischen Behandlungsgruppen wurde eine globale Effektstärke von 1,01 (0,75 bis 1,20, je nach Variable) angegeben und für die weiteren Verbesserungen bis zum Ende eines Katamnese-Zeitraumes eine Effektstärke von 0,18 (30 Studien). Wie die Vergleiche mit den Alternativbehandlungen ausgegangen sind, wurde verschwiegen, ebenso, dass auch bei Placebos mit relativ hohen Vorher-Nachher-Effektstärken zu rechnen wäre, nach einer Metaanalyse von Motta et al. (2023) zwischen 1,45 bei Erwachsenen und 1,91 für Kinder.

    Von Eysenck wurde die Metaanalyse als "an exercise of mega-silliness" kritisiert (1994), vornehmlich weil dabei meistens Studien sehr unterschiedlicher Qualität zusammengeworfen werden. Unabhängig von anderen Kontroversen um die Person Eysencks muss bedauerlicherweise eingeräumt werden, dass das zum Teil auch noch heute seine Gültigkeit hat. Denn wenn Vergleiche mit Wartegruppen, TAU und aktiven Behandlungen bunt durchmischt werden, dann ist die Aussagekraft der Ergebnisse höchst begrenzt. Und durch die Einbeziehung von Studien, bei denen mit Behandlungen (oder einer Wartegruppe) verglichen wird, für welche geringere Erfolgserwartungen bestehen, kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Ergebnisse vornehmlich Placebo- und Allegianceeffekte spiegeln. In der Psychotherapieforschung kann das Bestehen von signifikant positiven Ergebnissen aus RCTs oder Metaanalysen keinesfalls als ausreichend für einen Wirksamkeitsnachweis und eine entsprechende Behandlungsempfehlung gelten. Dass eine Methode gegenüber anderen zu bevorzugen wäre, kann lediglich aus direkten, "face-to-face"-Vergleichen von als vollwertig erachteten Verfahren abgeleitet werden, die im guten Glauben an deren Wirksamkeit bona fide durchgeführt wurden.

 

Die Feinde des RCT

    Für Metaanalysen über die so wünschenswerten "face-to-face"-Vergleiche von bona fide Behandlungen können durchaus Beispiele angeführt werden. Bei Angst und Depression haben sich nach Tolin et al. (2010) und einer Analyse von 26 Studien die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden gegenüber allen anderen Methoden als überlegen erwiesen. Und bei Traumafolgestörungen konnten nach 63 Vergleichen von gegenwartsfokussierten mit traumafokussierten Behandlungsmethoden deutliche Vorteile der traumafokussierten Methoden belegt werden (Klingler, 2025a). Dabei waren in den Auswertungen sowohl von Tolin et al. als auch von Klingler die methodische Qualität der vorliegenden Arbeiten und die erfasste Researcher Allegiance, also das Ausmaß der Verbundenheit der Forscherinnen und Forscher mit den geprüften Behandlungen, berücksichtigt worden. Nach keiner der beiden damit besonders anspruchsvollen Recherchen und Analysen konnte irgendein Vorteil einer Behandlung gezeigt werden, welche den klassischen Methodenclustern humanistische Therapie, psychoanalytisch-psychodynamische Therapie oder systemische Therapie zuzuordnen wäre.

 

    Doch die für solche Analysen benötigten "face-to-face" Vergleiche von als vollwertig zu erachtenden Verfahren sind eher eine Seltenheit, und für differenziertere Aussagen besteht immer noch ein zu großer Mangel an hochwertigen Studien. Denn während es in den übrigen medizinischen Disziplinen Standard geworden ist, die Behandlungen aufwändigen Prüfprozeduren zu unterziehen, in denen den RCTs eine entscheidende Rolle beigemessen wird, und großartige Erfolge der Forschung und einer evidenzbasierten Behandlungspraxis zu erkennen sind, hat sich im psychotherapeutischen Feld, besonders im deutschen Sprachraum, doch eine Skepsis gegenüber der kontrollierten Forschung verbreitet. Hier wurde die Anwendung von RCTs teilweise ganz grundsätzlich und manchmal auch recht heftig kritisiert. RCTs wären für die Psychotherapieforschung nicht geeignet, sie würden jene kürzeren und leichter realisierbaren Behandlungsmethoden bevorzugen, die weniger Ausbildung und Erfahrung bedürften, also vornehmlich die Methoden der Verhaltenstherapie. Hier seien als Kritiker Revenstorf (2005) und Kriz (2019) angeführt, beide vielfach ausgebildete Psychotherapeuten, Hochschullehrer und Methodikexperten, deren Argumente aber in erstaunlicher Weise an der Sache vorbeigingen. In welcher Weise, das wurde schon beschrieben (vergleiche auch Klingler, 2025a und b).

 

    Hier soll jedoch herausgestrichen werden, dass bei allen Alternativen zu den RCT's, etwa Beobachtungsstudien mit den zahlreichen Varianten sogenannter "Korrelationsstudien", Fallanalysen und natürlich auch bei der klinischen Erfahrung, das, womit ja viele Therapieschulen begründet wurden und auch heute immer noch werden, nicht nur ähnliche Fehlerquellen wie bei den RCT's möglich sind, sondern dass bei diesen Alternativen darüber hinaus noch eine Fülle an weiteren Problemen besteht, so etwa hinsichtlich der Selektion von Personen und Ergebnissen, der Spezifizierung und Diskriminierung der Einflussgrößen, der Vergleichbarkeit mit anderen Behandlungen, der Übertragbarkeit der Ergebnisse. Und solche Probleme und noch viel mehr wären in der empirischen Forschung und in der Begründung psychotherapeutischer Methoden selbstverständlich immer zu beachten, auch dann, wenn sie den standespolitischen Interessen nicht ganz förderlich sind. Und diese wurden sowohl von Revenstorf als auch von Kriz ins Spiel gebracht. Revenstorf beklagte die Bevorzugung der Verhaltenstherapie und verwendete eine Kuckucksei-Metapher, welche an Ängste denken lässt, aus einem Nest geworfen zu werden. Und nach Kriz diene der "Missbrauch der guten Idee ... von «Evidenzbasierung»" ... "eher einer interessengeleiteten Selektion bestimmter psychotherapeutischer Ansätze". Wenig überraschend, dass Kriz Ehrenmitglied von Gesellschaften für Logotherapie, humanistische Therapie, Gestalttherapie und systemische Therapie ist. Und seine Infragestellung des RCTs ist exakt im Interesse dieser und der Mehrheit der Therapieschulen, welche Ausbildungs- und Kassenfinanzierungsansprüche stellen, ohne dass die Effekte ihrer Behandlungsmethoden ausreichend belegt wurden. Denn würde nur mehr vertreten und finanziert, was ähnlich wie in der Pharmaforschung durch sorgfältige Vergleichsstudien geprüft wurde, hätte das für etliche Ausbildungsvereine katastrophale Folgen. Der Status der Psychotherapie könnte dann aber vielleicht ein besserer sein, und damit auch eine größere Bereitschaft der Kostenträger gegeben, diese im Sinne der Hilfesuchenden ausreichend zu finanzieren. Hier muss nachdrücklich gemahnt werden: Die Forschung, ihre Methoden und ihre Ergebnisse den Einflüssen von Gruppeninteressen zu unterwerfen, wird nicht nur den Gang der Erkenntnis behindern, sondern leider auch dazu beitragen, dass Hilfebedürftigen eine wirkungsvolle Behandlung verwehrt bleibt.

  

 Zur Ineffizienz des Gesundheitswesens

     Schon 1972 wurde von Cochrane die Ineffizienz des britischen Gesundheitswesens beklagt. Manche Kritik scheint auch heute noch gültig: Zu viele nicht ausreichend geprüfte Behandlungen kämen zur Anwendung, was hohe Kosten und wenig Nutzen bedeute. Viele Behandlungen hätten lediglich den Wert von Placebos, meinte der Pharmakologe Müller-Oerlinghausen, der ebenfalls den Mangel an einer ernsthaften Forschung kritisierte und angesichts vieler nicht ausreichend geprüfter Medikamente provokant die Frage stellte, ob man überhaupt wissen wolle, wie häufig Placebos in der Praxis verwendet werden (1983, S. 81). Gerade diese Frage scheint auch heute noch nicht überall unberechtigt. Manche Placebos sind sehr gefällig (Placebo: Ich werde gefällig sein) und auch das Aderlassen hat sich über Jahrhunderte und die Homöopathie bis heute erhalten.

 

    Wer heute in Deutschland oder Österreich das Gesundheitswesen in Anspruch nehmen darf (Bodderas, 2025; Wirtschaftsnachrichten, 2025), wird rasch merken, dass vieles nicht ganz klaglos funktioniert, trotz der zumeist hervorragenden Motivation und Leistungen der hier Beschäftigten. Für den Bereich der Psychotherapie gilt, dass es trotz einer hohen Zahl an Therapeutinnen und Therapeuten in Deutschland (Bühring, 2023) wie in Österreich (ORF Oberösterreich, 2024) in Abhängigkeit von regionalen Gegebenheiten lange Wartezeiten für die von den Kassen unterstützten Therapieplätze gibt. Die Anzahl geförderter Therapieplätze ist gedeckelt (Holzmüller, 2025; Sozialverband VdK Deutschland, 2025) und offenbar viel zu gering. Das hat beispielsweise für Tirol die Folge, dass schon zur Mitte des Jahres nur mehr sehr begrenzt Kassenplätze zu bekommen sind. Laut Homepage der Gesellschaft für Psychotherapeutische Versorgung Tirols waren am 27.07.2025 von den grundsätzlich vorhandenen 61 Plätzen für Verhaltenstherapie nur mehr 8 frei, hingegen 41 für eine von 22 anderen Therapiemethoden. In Deutschland wurden nach Pro Psychotherapie beispielsweise für München am 27.07.2025 für eine Behandlung wegen Angst oder Phobie für gesetzlich Krankenversicherte 60 Behandlungsplätze für Verhaltenstherapie, 55 für tiefenpsychologische und 27 für gesprächspsychotherapeutische Verfahren mit Wartezeiten von bis zu 3 Monaten ausgegeben. In Österreich wie in Deutschland wären damit die Chancen gar nicht gering, in seiner Not einen Therapieplatz für ein Verfahren zu bekommen, für das nur dürftige Wirksamkeitsnachweise bestehen. Doch auch wenn bei Traumafolgen die Vorteile der Verhaltenstherapie und anderer evidenzbasierter Therapien, wie beispielsweise Eye Movement Desensitization and Reprocessing, nur geringfügig wären, scheint es problematisch, die bestmöglichen Behandlungen nicht ausreichend zur Verfügung zu stellen. Wenn durch die Finanzierung von weniger wirksamen Behandlungen keine ausreichende Finanzierung der bestmöglichen Behandlungen erfolgt, müssen das die Betroffenen mit ihrem Leid, das Gesundheitswesen durch einen erhöhten Behandlungsaufwand, die Wirtschaft durch vermehrte Krankenstände und die Gesellschaft durch häufigere Frühpensionierungen bezahlen. Doch dieses Problem dürfte auch bei anderen Leistungen der Versicherungsträger gegeben sein, worauf hier nicht näher eingegangen werden kann.

 

    Mit einer Durchforstung der Leistungskataloge und einer Bevorzugung der wirksamsten Behandlungsmethoden gegenüber den weniger gut belegten könnte den Kassen und ihren Kunden einiges erspart werden. Das zu erreichen dürfte aber wohl einiger Anstrengungen bedürfen. Erfolgreiche Geschäftsmodelle werden auch im Gesundheitswesen nicht gleich aufgegeben (vergleiche Klingler, 2025a). Und weder im deutschen Gesetz über den Beruf der Psychotherapeutin (https://www.gesetze-im-internet.de/psychthg_2020/BJNR160410019.html) noch im österreichischen Psychotherapiegesetz (https://ris.bka.gv.at/Dokumente/BgblPdf/1990_361_0/1990_361_0.pdf) kann etwas über ein Recht von Betroffenen, eine bestmögliche Behandlung zu erhalten, oder eine Pflicht der Berufsausübenden, für eine solche zu sorgen, gefunden werden. Der Erhalt einer therapeutischen Artenvielfalt ist in Österreich vorerst gesichert, ist doch soeben im Psychotherapiegesetz eine Methodenvielfalt mit den "psychotherapiewissenschaftlichen“ Ausbildungsclustern Humanistische Therapie, Psychoanalytisch-Psychodynamische Therapie, Systemische Therapie und Verhaltenstherapie fix installiert worden. Wenig verwunderlich. Die Berater der Politik, zu einem großen Teil Lehrtherapeuten, die in Österreich als "Fachleute“ im sogenannten Psychotherapiebeirat sitzen, sind selten ohne Eigeninteressen. Eine Declaration of Interest oder gar ein Ausschluss wegen persönlicher wirtschaftlicher Interessen ist hier nicht vorgesehen. Aber das gilt ja auch für die Politik!

  

Declaration of Interest

     Weil gerade angesprochen: Hier meine Declaration:

    Der Autor hat jede Erwerbstätigkeit abgeschlossen und steht für keinerlei zu honorierenden Leistungen zur Verfügung.

 Literatur

 

Blunt, C. J. (2022). The Pyramid Schema: The Origins and Impact of Evidence Pyramids. SSRN Electronic Journal. https://doi.org/10.2139/ssrn.4297163.

Bodderas, E. (2025, 07. April). Probleme im Gesundheitssystem. Deutschland schafft es aus einem Überfluss einen Mangel zu organisieren. DIE WELT. https://www.welt.de/politik/article255825878/%20Gesundheitssystem-Deutschland-schafft-es-%20aus-Ueberfluss-einen-Mangel-zu-organisieren.html.

Boutron, I., Page, M. J., Higgins, J. P. T., Altman, D. G., Lundh, A. & Hróbjartsson, A. (2020). Considering bias and conflicts of interest among the included studies. In J. P. T. Higgins et al. (Hrsg.), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Chapter 7, Version 6.1. https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-07.

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